Trascrizione medica: Riepilogo Discharge

06/17/2010 by admin

Ogni volta che un paziente viene rilasciato da un ospedale, struttura di riabilitazione o altre impostazioni cura paziente, viene generato un riepilogo di scarica. Il trascrittore medico deve avere familiarità con questo tipo di rapporto.

Panoramica

Un riassunto di scarico fornisce una panoramica di ricovero di un paziente dal ricovero attraverso lo scarico. Può essere alcune brevi paragrafi o un rapporto più pagine, a seconda della complessità di condizioni e di trattamento del paziente. Un rapporto tipico tratta i seguenti argomenti:

  • Date di ammissione e di scarico
  • I nomi dei medici coinvolti nella cura del paziente
  • Diagnosi iniziali e finali
  • Laboratorio chiave e dati diagnostici
  • Un elenco di operazioni e le procedure mediche eseguite
  • Una narrazione cronologica dei progressi del paziente dal ricovero attraverso lo scarico
  • Farmaci il paziente è in al momento della dimissione
  • Le condizioni del paziente quando è scaricata
  • Istruzioni e piani post-dimissione

Il layout, formato, e sezioni incluse in un riepilogo Discharge variano tra strutture e talvolta anche tra dittatori alla stessa struttura. La maggior parte degli esempi in questo capitolo sono conformi intestazione e di layout stili consigliati in The Book of Style per trascrizione medica, 3rd Edition, per AHDI.

Alcuni randagio da The Book of Style di dimostrare altri layout comuni che si possono incontrare, come una voce e dati che appaiono sulla stessa linea, piuttosto che su righe separate. Quando trascrizione, si dovrebbe sempre formattare rapporti e voci, come specificato dal conto su cui stai lavorando, indipendentemente da ciò che potrebbero essere applicati altrimenti standard.

La prima cosa che un riepilogo di scarico fa dopo la data di ammissione e di scarico è fare i nomi. Fornitore di cure primarie del paziente ottiene fatturazione superiore, seguito da specialisti coinvolti nella cura del paziente.

Alcune piattaforme di trascrizione saranno inserire i nomi automaticamente, ma altri richiedono di digitare alcuni o tutti dentro. Se è già presente, verificare che corrisponda quello che è dettata, in quanto un dito scivolare qualche parte lungo la strada può risultare in un paziente sbagliato o ID medico di essere entrato nel sistema. Una tipica linea di dimissione partirà in questo modo:

NOME PAZIENTE: Newman, Anita

AMMESSI: 00/00/0000

SCARICA: 00/00/0000

PRIMA ASSISTENZA MEDICO: Kerry Oakey, MD

CONSULENTE NUTRIZIONALE: Holden D'Mayo, MD

Un dittatore può fornire un nome reparto anziché il nome di una persona:

CONSULENTI: Nefrologia ed ematologia.

Ammettere e scarico diagnosi

Un riassunto di scarico può comprendere sia di ricovero e dimissione diagnosi o solo scarico diagnosi. Sono in genere dettate in forma di lista, di solito vicino l'inizio della relazione. Essi devono essere formattati come un elenco numerato a meno che la struttura diversamente specificato.

Se una diagnosi è dettata utilizzando un'abbreviazione o acronimo, dovrebbe essere esteso alla sua forma piena e seguita dalla acronimo in parentesi. Quindi, "DVT" diventa "trombosi venosa profonda (TVP)."

Se i Ammettere e scarico diagnosi sono identici, e il dittatore può dare loro in un colpo solo, come ammissione e di scarico diagnosi. Dovreste trascriverli liste come separati in ogni caso. Il modo più semplice e veloce è quello di copiare l'elenco diagnosi ammettendo e cambiare il titolo della copia di scarico diagnosi.

Ammettendo tipica E SCARICO liste Diagnosi simile a questa:

DIAGNOSI DI AMMISSIONE

1. cerebrovascolare incidente (CVA), con a sinistra la debolezza del braccio.

2. iperlipidemia.

Diagnosi di dimissione

1. cerebrovascolare incidente (CVA), con a sinistra la debolezza del braccio e la risonanza magnetica indicante subacuta infarto coinvolge il posteriore destra lobo parietale.

2. iperlipidemia.

Non essere gettato per un ciclo se un dittatore impone diagnosi primarie e secondarie, invece di ammissione e di scarico diagnosi. Quando un paziente ha più condizioni coesistenti, la diagnosi primaria voce a volte è utilizzato per evidenziare problema immediato del paziente; tutto il resto è nascosto sotto la voce diagnosi secondarie.

Storia

La sezione Storia, anche dettato come storia di malattia presente o breve storia, fornisce informazioni introduttive sul paziente e le circostanze che portano al ricovero alla struttura. Spesso è essenzialmente una reiterazione della stessa sezione di ammettere storia del paziente e l'esame obiettivo (H & P) rapporto, anche se forse formulato in modo diverso. Dato il grado di sovrapposizione, dittatori volte solo riferimento la H & P invece di ripeterlo.

BREVE STORIA

A 3-anno-vecchio ragazzo con una storia di asma. Nella notte del ricovero si lamentò che stava avendo problemi di respirazione, e sua madre lo ha portato al pronto soccorso. E 'stato notato di avere retrazioni sotto costali, sibili espiratori e O2 saturazione del 97% in aria ambiente. Gli fu dato il trattamento salbutamolo nebulizzatore e successivamente ammesso al piano pediatrico.

Storia di malattia ATTUALE

Consultare ammettere anamnesi ed esame obiettivo per tutti i dettagli della storia e la presentazione.

Naturalmente Hospital

Il Corso Hospital descrive i progressi del paziente e del trattamento fra ammissione e di scarico, in ordine cronologico.

OSPEDALE CORSO

Il paziente è stato sottoposto L5-S1 Gill decompressiva laminectomia e posteriore intersomatica lombare con viti peduncolari con anestesia generale. Ha tollerato bene la procedura. Lei si lamentava di qualche intorpidimento persistente nel dermatomero S1 del piede destro dopo l'intervento. Era ambulatoriale, e il suo dolore era sotto controllo con analgesici orali al momento della sua dimissione.

Storia di un paziente di malattia presente e Ospedale golf sono spesso combinati in Storia e Ospedale Course, Ospedale Corso, o Corso in ospedale.

Dati di laboratorio

La sezione Laboratorio Dati di Sintesi Discharge include solo valori direttamente pertinenti alla diagnosi del paziente e il trattamento, non ogni test che è stato somministrato. Un dittatore può sottolineare questo punto per titolazione questa sezione Pertinente Laboratory dati.

Studi diagnostici, come la risonanza magnetica, TAC, ed ECG sono spesso dettate insieme ai risultati di laboratorio. Tuttavia, se le specifiche degli impianti lo permettono, è buona pratica di rompere fuori in una sezione separata dal titolo corrispondente, in questo modo:

DATI LABORATORIO SU AMMISSIONE

BMP insignificante. Numero di globuli bianchi 8.1, 12.0 emoglobina, ematocrito 36.2, piastrine 180.000. Analisi delle urine negativo. Cultura negativo.

IMAGING

Mentre l'imaging Principal nell'ospedale incluso CT della testa, che ha mostrato alcuna evidenza di emorragia intracranica acuta.

Procedure eseguite

Questa sezione elenca le principali procedure o operazioni eseguite durante il ricovero del paziente. Non include elementi di routine come l'avvio di un IV, solo "roba grossa", come una operazione, l'inserimento di un tubo di alimentazione, o di un altro procedimento. Procedure principali svolte e le operazioni eseguite sono titoli alternativi comuni per questa sezione.

Quando c'è una sola procedura, apparirà come uno di loro (a seconda di come l'impianto preferisce i titoli di sezione da formattare):

Operazione eseguita

Proprio la sostituzione totale del ginocchio.

Procedura eseguita: Destra sostituzione totale del ginocchio.

Se ci sono più procedure, dovrebbero essere incluso in verticale e numerati. Come con altri elenchi numerati, terminare ogni riga con un punto. Se il nome di procedura è dettata con un acronimo o un'abbreviazione, espanderlo alla sua forma completa. Ad esempio, "LV angiogramma" sarebbe diventato "ventricolare sinistra (LV) angiogramma."

Un elenco di molteplici procedure dovrebbe essere simile a questo:

Procedure effettuate

1. cateterismo cardiaco sinistro.

2. coronarografia.

3. ventricolare sinistra (LV) angiogramma.

4. Successful angioplastica transluminale percutanea coronarica (PTCA) della metà sinistra discendente anteriore (LAD) stenosi, riducendolo a circa il 20% al 30%.

L'esame obiettivo sul discarico

La maggior parte di dimissione includono un esame fisico di scarico. Di solito impallidisce in confronto alla formalità e la portata di un fisico ammetterlo, ma include spesso voci simili. Un esame di scarico può essere limitata ai sistemi del corpo immediatamente rilevanti per la diagnosi del paziente.

Spesso, l'esame di scarico viene espressa in formato punto, anche se l'esame ammissione è abitualmente trascritto in un formato verticale allo stesso impianto. In caso di dubbio, consultare le relazioni precedenti dalla struttura per confermare il layout preferito.

ESAME FISICO

Al momento della dimissione segni vitali erano stabili. HEENT: gli alunni uguali e reattiva alla luce. Movimenti estrinseci normali. Collo: No JVD o soffi. CVS: S1, S2 normale. Polmoni: Clear per auscultazione bilaterale. Addome è morbido, non dolente, nondistended, con rumori intestinali positivi. Estremità: No edema. Neurologico: non focale. Pelle: No eruzioni cutanee. Incisione chirurgica sembra pulito.

Farmaci di scarico

Ogni sintesi scarico include un elenco di farmaci che il paziente sta assumendo al momento della dimissione. Esso comprende i farmaci che il paziente era già assumendo al momento del ricovero e incorpora le modifiche o integrazioni. Gli articoli devono essere formattati come un elenco numerato con un punto alla fine di ogni riga.

Plan / disposizione

La sezione finale di un riepilogo di scarico registra lo stato clinico del paziente al momento della dimissione e se sta andando a casa o da qualche altra parte. Se sono stati organizzati gli appuntamenti di follow-up, che possono essere elencati qui. Gli argomenti possono essere suddivisi su rubriche distinte o dettate da un singolo paragrafo, a seconda delle abitudini del dittatore e la preferenza.

Istruzioni di scarico

I dittatori possono uscire istruzioni date al paziente o un custode al momento della dimissione come voce separata.

ISTRUZIONI SCARICO

Mantenere stecca, pulito, asciutto e intatto. Utilizzare ghiaccio sulla caviglia sinistra secondo necessità. Follow-up con il Dr. Finklefifer il Lunedi alle 8:30 am


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